!

Let op! Dit formulier kon alleen gebruikt worden voor ziekenfondsdeclaraties en is nu niet meer in gebruik bij Zilveren Kruis Achmea. Informatie over de declaratieprocedure van Zilveren Kruis Achmea vindt u hier.

!

 
 

Declaratieformulier ziekenfonds

Algemeen

Naam Adres Postcode/woonplaats Geboortedatum Verzekerdennummer Telefoonnummer

Rekeninggegevens  Geen rekeninggegevens invullen van zorgverleners

Bank-/girorekeningnummer   Naam rekeninghouder Woonplaats rekeninghouder

Nota’s

Nota van arts/instelling Verzekerdennummer behandelde verzekerde Geboortedatum behandelde verzekerde Totaal nota Nota betalen aan Ongeval € mijzelf zorgverlener ja mijzelf zorgverlener ja mijzelf zorgverlener ja mijzelf zorgverlener ja mijzelf zorgverlener ja mijzelf zorgverlener ja mijzelf zorgverlener ja mijzelf zorgverlener ja mijzelf zorgverlener ja mijzelf zorgverlener ja mijzelf zorgverlener ja +  mijzelf zorgverlener ja Totaalbedrag     Maak een kopie voor uw eigen administratie. Datum Handtekening         Stuur het volledig ingevulde en ondertekende formulier met de originele nota’s op naar Zilveren Kruis Achmea, postbus 1311, 3000 BH Rotterdam. Voor vragen kunt u bellen met onze Klantenservice: 0900 - 9674 (€ 0,05 pm).